Vad är en Open Access-sjukvårdsplan?

Sjukvårdsplaner med hanterad vård i USA spänner över ett helt spektrum av kostnader – från de billigaste och mest restriktiva alternativen (HMO) till de dyraste och minst restriktiva nätverksbaserade programmen (PPO). Point-of-service-planer (POS) kombinerar fördelarna med båda modellerna genom att låta patienten själv välja hur hög kostnad och hur stor grad av begränsning hen föredrar.

Open access point-of-service-planer är en vidareutveckling av den hybrida POS-modellen. De lägger till ytterligare en kostnadsnivå mellan planens billigaste alternativ (HMO) och det dyrare alternativet med föredragna vårdgivare (PPO), vilket ger försäkrade ännu större flexibilitet.

HMO – Health Maintenance Organizations

Health Maintenance Organizations (HMO) är unika eftersom de både finansierar vårdkostnaderna och levererar själva vården till patienten. En HMO kräver att de försäkrade har en primärvårdsläkare inom nätverket (PCP), ofta kallad "portvakt", som ansvarar för att samordna patientens vård genom remisser. För att kunna ta del av HMO-planens förmåner behöver du normalt en remiss från din primärvårdsläkare för att besöka specialister inom nätverket.

PPO – Preferred Provider Organizations

Preferred Provider Organizations (PPO) använder också ett nätverk av vårdgivare. Till skillnad från HMO kräver en PPO varken att du har en primärvårdsläkare eller att du enbart använder vårdgivare inom nätverket. Du uppmuntras dock ekonomiskt att göra det, eftersom du får bättre villkor och lägre kostnader när du väljer vård inom nätet. Remisser krävs normalt inte.

POS – Point of Service

En POS-plan kombinerar fördelarna från både HMO och PPO. I en klassisk POS-plan bestämmer du själv vid vårdtillfället – alltså när du för första gången besöker en vårdgivare – om du vill använda planens HMO- eller PPO-förmåner.

POS-planer kräver inte att du väljer en primärvårdsläkare, men de uppmuntrar dig att göra det. Planerna har ett nätverk av vårdgivare som du inte är skyldig att använda, men de erbjuder betydande ekonomiska incitament om du gör det. För att få del av planens billigaste HMO-delar med lägst egenavgift måste du uppfylla HMO-kraven, exempelvis ha en primärvårdsläkare och använda vårdgivare inom nätverket.

Open Access POS

Open access point-of-service lägger till ytterligare ett alternativ till den klassiska POS-planens remissregler:

• Precis som i en HMO kan du låta din primärvårdsläkare remittera dig till specialister och kliniker inom nätverket. Detta alternativ ger den lägsta egenavgiften.
• Som en extra fördel låter open access-POS-planer dig även "självremittera" dig till specialister och vårdinrättningar inom nätverket, till vad försäkringsbolagen kallar "rabatterade priser". När du själv remitterar dig besöker du en läkare, specialist eller klinik utan att behöva en skriftlig remiss från din läkare.
• Slutligen kan du, precis som i en PPO, själv söka vård hos vårdgivare utanför nätverket – vilket ger de högsta egna kostnaderna.

Open access-planer erbjuder samma incitament som klassiska POS-program för att uppmuntra användningen av en primärvårdsläkare och tjänster inom nätverket.

Tillgänglighet

Open access point-of-service-försäkringar erbjuds endast till arbetsgivare som redan erbjuder, eller planerar att erbjuda, kollektiv sjukvårdsförsäkring till sina anställda.

De flesta större amerikanska försäkringsbolag har open access-gruppplaner i sitt sortiment, vilket gör dem till ett populärt alternativ för arbetsgivare som vill erbjuda sina medarbetare flexibla vårdval.