Viktiga begrepp inom sjukförsäkring – din guide till terminologin

När det gäller sjukförsäkring används en mängd termer och begrepp för att definiera försäkringsplaner, förfaranden och annan relaterad information. Det är viktigt att bekanta sig med dessa begrepp, eftersom de avgör omfattningen av din täckning och din plan. I USA är Bureau of Labor Statistics (BLS) den primära myndigheten som klassificerar denna terminologi.

Betydelsen av korrekt terminologi

Den federala regeringens interdepartementala kommitté för undersökningar av arbetsgivarbaserade sjukförsäkringar har fastställt en serie definitioner som används vid olika datainsamlingar. Det är klokt att lära känna följande nyckelbegrepp, eftersom de används regelbundet och är avgörande att förstå.

Olika typer av försäkringsplaner

Inom sjukförsäkring finns flera olika typer av planer, och skillnaden mellan ersättningsplaner (indemnity plans) och planer med styrd vård (managed care plans) är viktig att känna till. En ersättningsplan är en typ av medicinsk plan där patienten och/eller vårdgivaren får ersättning för de kostnader som uppstår. Ersättningsbeloppet varierar beroende på policyn, dess krav, begränsningar, undantag och tilläggsbestämmelser.

En bra sjukförsäkring täcker huvuddelen av alla kostnader och lämnar individen med minimala egna utlägg – alltså den summa man själv ansvarar för att betala direkt ur fickan.

Förkortningarna HMO, PPO, POS och EPO

Förkortningar används ofta för att beskriva planer med styrd vård. Här är de vanligaste:

• HMO (Health Maintenance Organization): Ett system som tar på sig det ekonomiska ansvaret och risken för de försäkrade personerna, vilket gör organisationen ansvarig för att tillhandahålla vård inom ett förutbestämt område. Personer med en HMO-plan betalar vanligtvis en fast avgift för sin täckning.
• PPO (Preferred Provider Organization): En plan där täckningen ges till deltagarna via ett specifikt nätverk av utvalda vårdgivare. Om en person med denna plan får behandling hos en vårdgivare eller anläggning utanför nätverket måste hen betala för tjänsterna till en betydligt högre kostnad.
• POS (Point of Service): En plan som liknar HMO vad gäller nätverkstjänster och ersättning till vårdgivare, men som kombinerar drag från både HMO och PPO.
• EPO (Exclusive Provider Organization): En plan som tenderar att vara betydligt mer restriktiv när det gäller val av vårdgivare. Ingen delvis täckning eller ersättning erhålls om man vänder sig utanför det angivna nätverket.

Gruppförsäkring kontra individuell försäkring

Sjukförsäkring kan gälla en grupp människor eller en enskild individ. Genom gruppsjukförsäkring täcker en enda policy de medicinska kostnaderna för flera personer i stället för bara en. Ett typiskt exempel är en anställd som får sin försäkring genom arbetsgivaren eller företaget hen arbetar för. Varje medlem ansvarar för samma avgift, som vanligtvis dras automatiskt från lönen. Gruppens premie bestäms utifrån faktorer som yrke och genomsnittsålder.

Individuell sjukförsäkring omfattar däremot endast de medicinska kostnaderna för en specifik person eller familj. Kostnaden för denna typ av försäkring beräknas på ett helt annat sätt – priset speglar hur stor potentiell risk personen bedöms utgöra. Den sökande måste svara på ett antal frågor om sin hälsa och kan även behöva genomgå en medicinsk undersökning.

Centrala begrepp att känna till

• Egenavgift (co-payment): Den avgift som den försäkrade ansvarar för vid varje vårdkontakt. Beloppet ligger vanligtvis mellan fem och tjugo dollar, medan försäkringsbolaget eller vårdgivaren står för resten av den totala kostnaden.
• Täckt kostnad (covered expense): De medicinska åtgärder som försäkringsgivaren har gått med på att betala för. Exakt vad som täcks – exempelvis recept och ingrepp – varierar beroende på plan och policy.
• Självrisk (deductible): Det fasta belopp som personen ansvarar för att betala för sina medicinska kostnader innan försäkringen börjar gälla och ersätta.
• Samförsäkring (coinsurance): Den andel av vårdkostnaden som man är skyldig att betala efter att självrisken uppfyllts, inom en avgift-för-tjänst-plan (fee for service).

Att ha god kunskap om sjukförsäkringens terminologi visar sig mycket värdefullt när det gäller att välja en plan eller förstå den plan man redan är inskriven i. Med dessa begrepp i bakhuvudet blir det betydligt enklare att fatta välgrundade beslut om din hälsa och ekonomi.