Efter varje besök på ett sjukhus eller hos din läkare skickar ditt sjukförsäkringsbolag hem ett dokument som kallas "EOB" – ett förmånsbesked (Explanation of Benefits). Dokumentet kan vara notoriskt svårt att tolka. Har du någonsin frågat dig: "Vad ska jag betala? Vem ska jag betala till? Varför avslogs detta? Vad är nästa steg?" Då är den här guiden för dig.
Ett standardiserat förmånsbesked inleds med följande nyckeluppgifter:
Förmånsbesked för tjänster utförda av: XYZ SJUKHUS
Behandlingsdatum (DOS) – anger dagen eller tidsperioden då läkaren eller sjukhuset utförde tjänsten.
Tjänstekod – en intern kod som försäkringsplanen använder för att klassificera typen av tjänst du mottagit, exempelvis läkarbesök, vaccination eller liknande.
Kontrollera i detta skede att du faktiskt fick dessa tjänster på det angivna datumet hos den vårdgivare som anges. Stämmer det inte, kontakta omedelbart ditt försäkringsbolag. Vid registreringen kan en förväxling mellan dig och en annan patient ha uppstått. Många namn är vanliga, och stressad receptionspersonal missar ofta detaljer som födelsedatum eller journalnummer – just de uppgifter som skiljer en patient från en annan.
Nästa block på förmånsbeskedet redovisar det belopp som du och ditt försäkringsbolag har debiterats av vårdgivaren, samt det belopp som blir skyldigt när alla avtalsrabatter och regler tillämpats.
Total avgift – det belopp som läkaren eller sjukhuset debiterat försäkringsbolaget för de tjänster du fått.
Ej ersättningsgillt belopp – den del av avgiften som INTE täcks av din försäkring. Detta är oftast det belopp du själv förväntas betala.
Orsakskod – en intern kod som försäkringsbolaget använder för att förklara varför ett belopp inte ersätts. Kallas även avslagsorsak.
Vanliga avslagsorsaker är bland annat kosmetiska ingrepp (täcks sällan), sammanläggning ("bundling", när läkare fakturerar separat för tjänster som egentligen ingår i ett paket), avsaknad av förhandsgodkännande samt tjänster som inte omfattas av planens förmåner.
Alla avslag är dock inte patientens ansvar. Ofta beror avslag på att läkaren eller sjukhuset brutit mot sitt avtal med försäkringsbolaget – då ligger inte det ekonomiska ansvaret hos dig. Var uppmärksam! Många vårdgivare försöker övervältra räkningen på patienten. Kontakta ditt försäkringsbolag om du misstänker detta.
Rabattbelopp – försäkringsbolag har avtal med läkare och sjukhus om rabatt på totalavgiften. Detta belopp behöver varken du eller ditt försäkringsbolag betala.
Den sista gruppen av poster visar vad försäkringsbolaget faktiskt betalar ut till vårdgivaren och vilket belopp du själv står för.
Täckt av planen – det belopp som försäkringsbolaget faktiskt betalat till läkaren eller sjukhuset på dina vägnar.
Självrisksbelopp – det belopp du är skyldig vårdgivaren som räknas mot din årliga självrisk. Storleken beror på vilken plan du är inskriven i.
De flesta försäkringsplaner skiljer mellan nätverksanslutna (in-network) och icke nätverksanslutna (out-of-network) läkare. Självrisk tas normalt inte ut för nätverksanslutna vårdgivare. Innan du ansluter dig till en försäkringsplan bör du därför alltid kontrollera att din läkare ingår i nätverket.
Egenavgift (co-pay) – det belopp som ska betalas av dig vid själva vårdtillfället.
Många läkare kräver att egenavgiften betalas innan tjänsten utförs. Visar förmånsbeskedet en egenavgift som du redan betalat kan du bortse från den. Har du inte betalat exakt rätt belopp kan du antingen vara skyldig ytterligare en summa eller ha rätt till återbetalning. Förvara därför alla vårdrelaterade kvitton på ett särskilt ställe så att du enkelt kan jämföra dem med förmånsbeskedet.
Saldo – det belopp som återstår efter att alla rabatter, självrisker och egenavgifter dragits av.
Betald andel – anges oftast i procent och visar hur stor del av avgiften försäkringsbolaget betalat till vårdgivaren. Detta styrs av din plan: många HMO-planer betalar 100 procent, medan PPO-planer oftast betalar 80 procent.
Betalningsbelopp – den summa som ditt försäkringsbolag betalat ut till vårdgivaren.
Förmånsbeskeden anger även till vem betalningen skickades samt checknummer som referens, vilket underlättar om du behöver spåra en utbetalning.
Varje förmånsbesked avslutas med ett ERISA-utlåtande. Det informerar dig om att du enligt federal lagstiftning har rätt att överklaga alla avslag från sjukförsäkringen. De flesta planer tillåter två överklaganden, och varje försäkringsplan är skyldig att på begäran ge dig en fullständig beskrivning av dessa rättigheter. Använd denna möjlighet – ett avslag är sällan slutgiltigt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online