Psoriasisdiagnostik: Klinisk Bedömning, Biopsiindikationer och Differentialdiagnostik

Klinisk Diagnostik (Flesta Fall)

Erfarna kliniker diagnostiserar psoriasis kliniskt i >95% av fallen baserat på:

• Klassisk morfologi: väl avgränsade, erytematösa, silvrigsköljda plack.
• Typisk fördelning: extensorplatser, hårbotten, korsben, naglar.
• Auspitz-tecken (prickblödning vid skörbyta borttagning).
• Koebner-fenomen anamnes.
• Nagelfynd (pitting, onykolys).
• Personlig/familjär anamnes.

När är Hudbiopsi Indikerad?

• Atypisk presentation (ovanlig plats, morfologi, fördelning).
• Differentialdiagnostik otydlig (se nedan).
• Misstänkt erytrodermisk/pustulös psoriasis (utslå lymfom, läkemedelsreaktion).
• Behandlingsrefraktära fall innan eskalering av terapi.
• Klinisk studieinkludering.
• Medicolegal dokumentation.

Biopsi Procedur & Fynd

• Punchbiopsi 4 mm (utslagskant + normal hud).
• Lokalbedövning; läker på 1–2 veckor.
• Histopatologi (klassisk plack):
  • Parakeratos med neutrophila (Munro mikroabscesser).
  • Epidermal hyperplasi (akanthos), förlängda rete-ryggar.
  • Förtunnad/frånvarande granulärt lager.
  • Utvidgade, tortuösa kapillärer i dermala papiller.
  • Perivaskulärt lymfocytärt infiltrat.
• Subtypvariationer: spongiforma pustler (pustulös), neutrofilinfiltration (guttat).

Viktiga Differentialdiagnoser

Tillstånd	Skiljemärken
Seborreisk dermatit	Fettig gul skörbyta; seboréa områden; inget Auspitz; svarar på antimyketika
Eksem (nummulärt, kroniskt)	Dåligt avgränsade, likenisifierade, excorerade; flexurala; + atopi anamnes
Lichen planus	Violaceösa, platta polygonala papler; Wickham strier; oral/genital
Pityriasis rosea	Herald-plack → julträ-fördelning; självbegränsad 6–8 v
Tinea corporis	Ringformade, aktiv rand, central klaring; KOH +
Kutan T-cellymfom (MF)	Poikilodermi, atypiska lymfocyter; biopsi + TCR-genomarrangemang
Läkemedelsutsläpp	Temporalt samband; morbilliform, exantematös; eosinofiler
Reiters syndrom / Reaktiv artrit	Circinata balanitis, keratoderma blennorrhagicum; postinfektiöst

Subtypering Betydelse

Biopsi kan skilja plack vs. guttat vs. pustulös vs. erytrodermisk – styr systemiskt terapi-val.

Slutsats

Klinisk diagnostik räcker för klassisk psoriasis. Biopsi är ett målinriktat verktyg för osäkerhet, svårighetsgrad eller studie-eligibilitet – inte rutin.