Amenorré är frånvaron av menstruell blödning. Den klassificeras som:
- Primär amenorré: Ingen menarke vid 15 års ålder (med normala sekundära könskaraktärer) eller vid 13 års ålder (utan sekundära könskaraktärer)
- Sekundär amenorré: Upphörande av menstruation ≥3 månader hos tidigare menstruerande kvinna (eller ≥6 månader om oligomenorré)
Graviditet är den vanligaste orsaken till sekundär amenorré och måste uteslutas först.
Stora etiologiska kategorier
1. Hypotalamus-hypofys-störningar (Hypogonadotrop hypogonadism)
- Funktionell hypotalamisk amenorré (FHA): Stress (psykologisk/fysisk), låg energitillgänglighet (överdriven motion, låg vikt, ätstörningar), kronisk sjukdom
- Hyperprolaktinemi: Prolaktinom, läkemedel (antipsykotika, metoklopramid), hypotyreos, hypofysstjälkeffekt
- Hypofys/hypotalamus-tumörer: Kraniofaryngiom, germinom, infiltrativa sjukdomar
- Kongenitala: Kallmann-syndrom (GnRH-brist + anosmi)
2. Äggstocksstörningar (Hypergonadotrop hypogonadism)
- Primär ovarial insufficiens (POI): <40 år; FSH >25 IE/L på två tillfällen. Genetisk (Turner, Fragile X), autoimmun, iatrogen (kemoterapi/strålning), idiopatisk
- Menopaus: Medelålder 51; bekräftas efter 12 månaders amenorré
- Resistent äggstockssyndrom
3. Polycystiskt äggstockssyndrom (PCOS)
Mest vanlig orsak till oligomenorré/amenorré i fertil ålder. Rotterdam-kriterier: 2 av 3—oligo/anovulation, hyperandrogenism (klinisk/biokemisk), polycystiska äggstockar på ultraljud. Associerat med insulinresistens, metaboliskt syndrom.
4. Sköldkörtel- & binjure-störningar
- Hypotyreos: ↑TRH → ↑prolaktin → undertryckt GnRH
- Hypertyreos: Förändrad SHBG, könshormonmetabolism
- Kongenital adrenogenitalt syndrom (icke-klassiskt): 21-hydroxylasbrist
- Cushings syndrom: Kortisolöverskott undertrycker HPG-axeln
5. Livmoder/Utflödsgångspatologi
- Asherman-syndrom: Intrauterina förwachsningar post-avskrapning, infektion
- Cervikal stenös
- Müllerians anomalier (primär amenorré)
6. Läkemedel
- Kombinerade hormonella preventivmedel (avsättningsblödning kan utebliva)
- Gestagen-endast metoder (implantat, spiral, injektion) — vanligt
- Antipsykotika, opioider, kemoterapi, TKI
Diagnostiskt tillvägagångssätt
- β-hCG (uteslut graviditet)
- TSH, prolaktin, FSH, LH, estradiol
- Om hyperandrogen: total/fritt testosteron, DHEAS, 17-OHP
- Gestagenprovokation (medroxyprogesteron 10 mg × 10 dagar): avsättningsblödning = estrogeniserad endometrium (anovulation); ingen blödning = lågt estrogen eller utflödesobstruktion
- Bildgivning: bäckenultraljud (äggstocksmorfologi, endometriumtjocklek), MRI hypofys om prolaktin förhöjt eller central orsak misstänks
Hanteringsprinciper
- Behandla underliggande orsak (sköldkörtel, prolaktinom, PCOS, ätstörning)
- Bensundhet: Estrogenbrist → osteopeni/osteoporos. Hormonbehandling (HT) eller kombinerad p-pill om inga kontradikationer; kalcium/vitamin D; belastningsträning
- Fertilitet: Ovulationsinduktion (letrozol, gonadotropiner) om önskas
- Endometriumskydd: Gestagensavsättning kv 1–3 månader om oberoende estrogen (PCOS, adipositas)
När du ska remittera
Primär amenorré, misstänkt POI, hypofystumör, komplex PCOS, ätstörning, infertilitetsutredning.
