Migrän är en komplex neurovaskulär sjukdom med genetiska och miljöbaserade utlösare. Kaskaden involverar kortikala, hjärnstams, trigeminovaskulära och autonoma system.
Faser & Mechanismer
- Premonitatorisk (Prodrom): Timmar till dagar före. Hypotalamisk aktivering → gäpning, trötthet, humörförändring, matlusta, nackstyvhet. Dopaminerg/hypotalamisk dysreglering.
- Aura (25–30 %): Kortikal Spreading Depression (CSD) — våg av neuronala/gliala depolarisering sprider 2–6 mm/min över cortex. Visuella (skotom, fortifikationsspektrum), sensoriska, motoriska, talsymtom. CSD aktiverar trigeminovaskulärt system.
- Huvudvärk (Attack):
- Vaskodilatation: CGRP, PACAP, substans P frigörs från trigeminala afferenter → meningeal vaskodilatation, plasmaextravasation, mastcellt degranulering.
- Perifer sensibilisering: Nociceptoraktivering av inflammatorisk soppa (H⁺, K⁺, prostaglandiner, cytokiner).
- Central sensibilisering: Trigeminus nucleus caudalis → thalamus → cortex; allodyni (kutan känslighet).
- Postdrom: "Migränkåt" — trötthet, kognitiv svårighet, restkänslighet. Persistent central sensibilisering.
Viktiga molekylära aktörer
- CGRP: Huvudmediator; frigörs från trigeminala ganglier; riktar vaskulär glatt muskel, mastceller, CNS-receptorer.
- PACAP: Ko-frigörs med CGRP; oberoende migränutlösare.
- Serotonin (5-HT): Modulerar trigeminovaskulär signalering; triptaner agonisterar 5-HT₁B/₁D/₁F.
- Glutamat, NO, CGRP-receptorer (CALCRL/RAMP1): Terapeutiska mål.
Klinisk översättning
- CGRP mAbs (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) & gepanter (ubrogepant, rimegepant, atogepant) riktar mot denna väg.
- Ditaner (lasmiditan) riktar 5-HT₁F utan vaskokonstriktion.
- Neuromodulering (sTMS, nVNS, eTNS) stör CSD/central sensibilisering.
