Medicares prospektiva betalningssystem (PPS) är den metod som den amerikanska statliga sjukförsäkringen använder för att ersätta vårdinrättningar med kvalificerad omvårdnad (skilled nursing facilities, SNF) för behandling av sina försäkrade. Efter nästan ett decennium av tvåsiffrig tillväxt i SNF-ersättningar övergick Medicare från ett system med kostnadsersättningar inom vissa gränser till en taxa som fastställs i förväg och beräknas innan vården påbörjas – det prospektiva betalningssystemet.
SNF-tjänster omfattar bland annat:
Lagen Balanced Budget Act från 1997 krävde att Medicare skulle ändra sin ersättningspolitik för SNF till en modell som var "prospektiv", det vill säga baserad på patientens utvärderade behov. Politiken infördes 1998. Enligt The Urban Institute, en statlig forsknings- och analysorganisation, har PPS begränsat Medicares utgifter, gett försäkrade tillgång till ett brett spektrum av tjänster och skapat flexibel finansiering för SNF. Medel har även avsatts för forskning om hur systemet kan förbättras ytterligare.
PPS-taxorna beräknas per dag och bestäms till stor del genom ett så kallat case-mix-system. Eftersom patienter behöver olika typer av tjänster – där vissa är mer komplexa och kostsamma än andra – har klassificeringssystem utvecklats för att rangordna en försäkrads behov och därmed de förväntade kostnaderna. Det mest använda systemet är Resource Utilization Groups (RUGs). Utöver detta ingår olika avgifter för urbana respektive landsbygdsområden samt geografiska skillnader i de dagliga taxorna, som uppdateras årligen.
Den nuvarande RUG-klassificeringen, som trädde i kraft 2006, placerar patienter på en av 53 nivåer med en fastställd ersättning kopplad till varje nivå. Nivån avgörs av patientens behov, exempelvis fysioterapi, arbetsterapi eller logopedi; specialiserad utfodring eller andningsbehandling; samt förekomsten av tillstånd som lunginflammation eller vätskebrist. Hur mycket hjälp patienten behöver i det dagliga livet är en annan viktig faktor. Sammantaget bygger RUGs på tre huvudkomponenter: omvårdnad, terapi samt rum och kost.
En SNF kan antingen vara sjukhusbaserad eller fristående. Den kan också vara en anläggning med så kallade swing beds – vanligtvis ett mindre landsbygdssjukhus med möjlighet att växla tilldelade bäddar mellan akutvård och kvalificerad omvårdnad efter behov. År 2007 var hela 90 procent av alla SNF fristående anläggningar.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online