Många personer som har Medicare föredrar att ta del av sina förmåner genom privata planer som kallas Medicare Advantage-planer. Dessa planer säljs via privata försäkringsbolag och är populära eftersom de ofta erbjuder extra förmåner utöver den traditionella Medicare-vården. För att säkerställa att de försäkrade får bästa möjliga vård ställer Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) dock ett antal tydliga krav på dessa försäkringsbolag.
CMS kräver att alla privata Medicare-hälsoplaner erbjuder de grundläggande tjänster som omfattas av traditionell Medicare. Det innebär att planerna måste täcka samtliga tjänster inom Part A (sjukhusvård) och Part B (öppenvård). Planerna får dock ta betalt för tjänsterna på olika sätt och kan införa ytterligare restriktioner, exempelvis krav på förhandsgodkännande. Dessutom måste alla försäkringsbolag som erbjuder Medicare Advantage-planer ha minst en plan som inkluderar Part D, det vill säga täckning för receptbelagda läkemedel.
Medicare Advantage-planer måste informera sökande skriftligt när täckta tjänster ändras eller när ett läkemedel tas bort från formulärlistan, det vill säga listan över täckta läkemedel. Om ändringen sker i början av förmånsåret kan informationen ges årligen, men sker den mitt under året ska planen skicka ett brev till de försäkrade. Närhelst en Medicare Advantage-plan nekar täckning för en tjänst måste den dessutom informera den försäkrade om rätten att överklaga beslutet samt lämna kontaktuppgifter till bolagets överklagandeavdelning.
Försäkringsbolag som säljer Medicare Advantage-planer måste följa strikta marknadsföringsregler. CMS införde dessa regler för att förebygga vilseledande marknadsföring och bedrägerier. En säljare får exempelvis inte kontakta försäkrade utan deras uttryckliga samtycke – oombedda telefonsamtal och e-postmeddelanden är alltså förbjudna. Marknadsföring är heller inte tillåten inom vården, på äldreboenden eller på platser där gratis mat serveras. Säljaren får dessutom inte kalla sig för Medicare eller antyda att planen är godkänd eller rekommenderad av Medicare.
Medicare Advantage-planer kan begränsa sina försäkrade till ett nätverk av vårdgivare och neka ersättning om den försäkrade själv söker vård hos en leverantör utanför detta nätverk. CMS kräver dock att Medicare Advantage-planer alltid täcker akut- och brådskande vård som ges vid en anläggning utanför nätverket.
Även om Medicare Advantage-planer drivs av privata bolag fungerar CMS som tillsynsmyndighet och ser till att grundtryggheten alltid finns kvar. Om du överväger en Medicare Advantage-plan är det klokt att jämföra planernas villkor, kostnader och läkemedelslistor noggrant, gärna under den årliga anmälningsperioden, så att du väljer den plan som passar dina behov bäst.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online