Medicinsk fakturering bygger på komplexa kodsamlingar som vårdgivare och försäkringsbolag använder för återbetalningsändamål. Current Procedural Terminology, eller CPT-koder, utgör en av de standardiserade kodsamlingar som vårdgivare använder när de fakturerar behandlingar och tjänster. Vid hantering av sjukvårdsanspråk måste försäkringsbolag uppfylla vissa krav som fastställts genom statliga bestämmelser.
Med lagen Health Insurance Portability and Accountability Act från 1996 – även känd som HIPAA – införde den federala regeringen standardiserade förfaranden för transaktioner inom medicinsk fakturering. År 2000 blev Healthcare Common Procedure Coding System, eller HCPCS, det officiella kodsystemet för vårdgivare och försäkringsbolag. HCPCS består av kodsamlingarna Nivå I och Nivå II. Nivå I innehåller CPT-koderna som vårdgivare använder för att beskriva och identifiera behandlingar och tjänster, medan kodsamlingen på Nivå II används vid fakturering av medicinsk utrustning och produkter. Enligt lag måste försäkringsbolag återbetala vårdgivare enligt HCPCS-koderna när de behandlar faktureringsanspråk.
American Medical Association har i uppdrag att utveckla, revidera och uppdatera CPT-koderna årligen. Koderna består av femsiffriga nummer, där varje kod motsvarar en specifik behandling eller procedur som utförs av en vårdgivare. CPT-koder finns även för kirurgiska och diagnostiska tjänster, och varje kod är kopplad till en motsvarande kostnad eller ett pris för tjänsten i fråga. Sjukförsäkringsbolag baserar sina återbetalningsbelopp på de specifika koder som anges i det medicinska faktureringsanspråket. Eftersom olika försäkringsbolag erbjuder olika typer av sjukvårdsplaner till vårdgivare och konsumenter kan priset för varje kod variera beroende på villkoren i avtalet mellan vårdgivaren och försäkringsbolaget.
När vårdgivare fakturerar behandlingar och tjänster måste de kunna visa att en viss behandling eller tjänst var medicinskt nödvändig. Diagnoskoder – tidigare kända som ICD-9-koder, som i USA numera ersatts av ICD-10 – utgör en kodsamling som kommunicerar den medicinska nödvändigheten för fakturerade tjänster. Försäkringsbolag kan endast betala för utförda tjänster när lämpliga diagnoskoder anges tillsammans med CPT-koderna. Diagnoskoderna anger vilken typ av tillstånd som behandlas, vilket innebär att ett visst tillstånd endast motsvarar vissa behandlingskoder. Om en vårdgivare ändrar en utförd behandling måste dessutom tvåsiffriga koder, så kallade modifierare, anges tillsammans med CPT- och diagnoskoderna.
CPT-koder indelas i olika kategorier beroende på typen av behandling eller procedur. Tjänster som rör patientutvärdering och hantering utgör en kategori av CPT-koder som visas som 99201 till 99499 på medicinska faktureringsanspråk. Närhelst en vårdgivare använder någon form av anestesi omfattar kodkategorin numren 00100 till 01999. Kodkategorier finns även för kirurgi, radiologi, läkemedel samt patologi- och laboratorieprocedurer. Försäkringsbolagens krav begränsar bolagens möjlighet att korrigera oavsiktliga fel, även när dessa framstår som uppenbara för faktureringshandläggaren. Därför måste vårdgivare alltid använda rätt kodkategori när de fakturerar specifika behandlingar eller procedurer.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online