Som medlem i en sjukförsäkring har du alltid rätt att överklaga försäkringsbolagets beslut. Om du har fått avslag på vård eller på en ersättningsansökan för att du sökte vård hos en vårdgivare utanför nätverket kan du försöka få det ursprungliga beslutet omprövat genom en överklagan. Vissa försäkringsformer, till exempel sjukvårdsorganisationer av typen HMO (Health Maintenance Organization), betalar endast när medlemmarna besöker vårdgivare inom nätverket. I vissa situationer, exempelvis när det inte finns någon lämplig vårdgivare inom nätverket i din närhet, kan du dock ha goda chanser att vinna en överklagan.
Läs igenom alla dokument som innehåller detaljerna kring din sjukförsäkrings täckning. Du hittar denna information i materialet från den öppna anmälningsperioden, på försäkringsbolagets webbplats, i underlag från din personalavdelning eller i ett sammandrag av försäkringsvillkoren (Summary Plan Description) eller ett bevis på täckning (Evidence of Coverage). Notera vilken typ av försäkring du har och om den tillåter täckning för vårdgivare utanför nätverket.
Bekräfta att det inte fanns några vårdgivare inom nätverket i det område där du sökte vård. De flesta försäkringar har regler som säger att om det inte finns någon vårdgivare inom ett visst antal kilometer från ditt hem, får du besöka en vårdgivare utanför nätverket med samma ersättningsnivå som gäller inom nätverket.
Kontakta vårdgivaren utanför nätverket och fråga om hen vill skriva ett brev till ditt försäkringsbolag som förklarar varför du bör få ta del av henens tjänster. Om vårdgivaren är en specialist och det inte finns några andra specialister med samma kompetens inom nätverket, kan du ha ett starkt argument. Samla in alla stödjande handlingar som visar varför vården bör godkännas och det ursprungliga beslutet ogillas.
Påbörja en formell första överklagan genom att ringa ditt sjukförsäkringsbolag. Berätta för handläggaren att du vill överklaga avslaget. Du kan även lämna in överklagan skriftligt eller låta en ombud överklaga å dina vägnar. Se till att inkludera all relevant information som stödjer din överklagan, till exempel läkarintyg, remisser och korrespondens med försäkringsbolaget.
Ta emot det skriftliga beslutet från försäkringsbolaget gällande din överklagan. Beroende på försäkring och täckning kan du ha flera ytterligare överklagningsnivåer. Fortsätt överklaga det ursprungliga beslutet tills du har uttömt alla nivåer eller tills du får ett godkännande. Din försäkring erbjuder en slutlig extern överklagan, där oberoende granskare som inte arbetar för försäkringsbolaget prövar ditt ärende och fattar ett bindande beslut.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online