När Cigna avslår vård eller ersättning för anspråk har medlemmen i Cignas sjukförsäkringsplan, hennes ombud eller vårdgivaren rätt att överklaga beslutet. Cigna erbjuder två överklagandenivåer, vilket innebär att om den första nivån inte leder till att det ursprungliga beslutet ändras kan den som överklagar gå vidare till en andra nivå. Då granskar en helt ny grupp bedömare överklagandet och fattar ett nytt beslut. Utöver detta kan en tredje överklagandenivå vara tillgänglig för Cigna-medlemmar, medan vårdgivare kan använda sig av ett skiljedomsförfarande.
Läs igenom avslagsbrevet och/eller förklaringen av förmåner som innehåller avslaget av tjänster eller ersättning. Se till att du fullständigt förstår anledningen till avslaget. Om du behöver ytterligare förtydligande kan du ringa Cigna på telefonnumret som anges i dokumenten.
Samla all relevant skriftlig dokumentation som styrker varför avslaget bör upphävas. Det kan exempelvis röra sig om journalhandlingar, korrespondens från Cigna, planbeskrivningen samt ett intyg eller brev från din läkarmottagning.
Kontakta Cignas kundtjänst för medlemmar och begär att få registrera ett överklagande på första nivån. Även en vårdgivare eller juridiskt ombud kan lämna in överklagandet å dina vägnar, och du har dessutom möjlighet att göra det skriftligen. Informera representanten om att du har stödjande dokumentation som bekräftar ditt överklagande. Observera att en vårdgivare som initierar ett överklagande måste göra detta skriftligen inom 180 kalenderdagar från datumet för den ursprungliga betalningen eller avslagsbeskedet.
Fortsätt att överklaga tills antingen det ursprungliga beslutet har upphävts eller du har nått den sista tillgängliga nivån. Cigna erbjuder minst två överklagandenivåer, och beroende på din förmånsplan kan du dessutom ha rätt till en oberoende granskning av en extern bedömare. Externa granskare arbetar inte för Cigna och har inte haft tillgång till dina uppgifter tidigare. En vårdgivare måste lämna in överklagandet på andra nivån skriftligen; misslyckas detta kan vårdgivaren gå vidare till bindande skiljeförfarande.
Kontakta Cigna och fråga om du har tillgång till skiljeförfarande efter att samtliga överklagandenivåer har uttömts utan gynnsamt resultat för dig. Vårdgivare har denna möjlighet enligt sina nätverksavtal med Cigna. Om du anser att ditt ärende är starkt och vill driva frågan vidare rekommenderas du att rådfråga en advokat samt din delstats försäkringsmyndighet för stöd och vägledning.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online