EPO (Exclusive Provider Organization) och HMO (Health Maintenance Organization) är två likartade sjukvårdsförsäkringsplaner. Båda planerna erbjuder medlemmarna prisvärt sjukvårdsskydd genom att styra kostnader och medicinska tjänster. Det finns dock skillnader mellan skydden, bland annat när det gäller premier, tillgänglighet och nätverksstorlek, vilket kan påverka valet för både individer och familjer som letar efter sjukvårdsförsäkring.
Båda planerna bygger på leverantörsnätverk, det vill säga att vårdgivare har avtal om att tillhandahålla medicinska tjänster till medlemmar till rabatterade priser i utbyte mot kunder. Planerna kräver att medlemmarna vistas inom sina leverantörsnätverk för att få försäkringsförmåner och dra nytta av de lägre servicekostnaderna. Som ett resultat betalar medlemmarna ingen självrisk och endast små egenavgifter för vård inom nätverket.
EPO- och HMO-planer kräver att medlemmarna väljer en primärvårdsläkare (PCP), en läkare som ansvarar för att samordna patientens medicinska beslut. Primärvårdsläkaren har befogenhet att remittera patienter till andra läkare och specialister för behandling, men kan neka medicinska ingrepp om de bedöms onödiga.
Tillgängligheten för planerna är också en viktig faktor. HMO-planer, som enligt MCOL, utgivare av nyheter om sjukvårdsbranschen, täckte 66 miljoner människor i hela landet år 2010, har stora nätverk, vilket gör dem mindre lämpade för landsbygdsområden där vårdgivare kan vara få och glest fördelade. EPO:er, med sina mindre nätverk, kan passa bättre i sådana områden.
Det finns flera skillnader mellan de två planerna som påverkar såväl medlemmarna som vårdgivarna. Läkarnätverken i EPO-planer är till exempel mindre än i HMO-planer. Premierna för EPO-planer är generellt sett lägre än för HMO-planer, enligt webbplatsen MedHealthInsurance. Det kan delvis bero på att vårdgivare inom de båda planerna betalas på olika sätt. Vårdgivare inom HMO får exempelvis regelbundna månatliga ersättningar per patient från försäkringsbolaget, medan läkare med avtal inom EPO-planer endast betalas efter utförda medicinska tjänster.
Medlemmar i HMO- och EPO-planer riskerar att få betala alla sina medicinska kostnader ur egen ficka om de söker vård utanför nätverket. HMO-medlemmar som får remiss från sin primärvårdsläkare får dock full täckning för dessa besök. Dessutom betalar HMO för besök utanför nätverket även utan remiss om de bedöms som akuta nödfall. När det gäller EPO-medlemmar får de, utöver att inte få någon försäkringstäckning för läkarbesök utanför nätverket, endast delvis försäkringsersättning för akutvård som ges utanför nätverket.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online