HMO-planer (Health Maintenance Organizations) och PPO-planer (Preferred Provider Organizations) är två vanliga typer av administrerade hälsovårdsplaner i USA. Båda erbjuder privatpersoner och familjer kostnadseffektiva sjukförsäkringar samt vård av hög kvalitet. De skiljer sig dock åt på ett avgörande sätt: medan HMO betonar effektiv och strukturerad vård lägger PPO tonvikten vid frihet att själv välja.
HMO-planer är den mest utbredda typen av administrerad hälsovård i USA. Enligt Kaiser Family Foundation hade över 66 miljoner människor en HMO-plan år 2010. Varje medlem får tillgång till ett leverantörsnätverk – en förteckning över läkare inom det geografiska området som har avtal med försäkringsbolaget och erbjuder medicinska tjänster till rabatterade priser. Ur detta nätverk måste medlemmen välja en primärvårdsläkare (PCP), som ansvarar för att samordna all vård och alla remisser.
Försäkringsbolagen förbetalar de flesta hälsovårdstjänster, vilket håller kostnaderna låga både för bolagen och deras medlemmar. Detta möjliggörs genom att bolagen förhandlar fram lägre priser hos läkarna i utbyte mot en stadig kundström. Av de administrerade hälsovårdsplanerna ger HMO-planer sina medlemmar de högsta försäkringsförmånerna. När medlemmar får vård inom nätverket betalar de vanligtvis liten eller ingen självrisk och endast en liten egenavgift. Även vid remittering från sin primärvårdsläkare till specialister utanför nätverket blir de egna kostnaderna låga.
Den största nackdelen med HMO-planer är de begränsningar de innebär för medlemmarnas valmöjligheter. För att försäkringsbolaget ska täcka kostnaderna måste vården ges inom leverantörsnätverket. Medlemmarna måste också vända sig till sin primärvårdsläkare för remisser, som kan nekas om läkaren bedömer den medicinska åtgärden onödig. Väljer medlemmen att gå utanför nätverket utan godkännande ansvarar hen för hela kostnaden ur egen ficka – med undantag för akuta nödläge.
PPO-planer är den näst största typen av administrerade hälsovårdsplaner i USA. Enligt Kaiser Family Foundation omfattades över 53 miljoner människor av PPO-planer år 2010. Planerna delar flera egenskaper med HMO-planer, exempelvis leverantörsnätverk, och medlemmarna betalar rabatterade priser när de använder läkare inom nätverket. Skillnaden är att försäkringsbolagen inte förbetalar tjänsterna. Istället betalar medlemmarna för vården i takt med att den utförs och ersätts därefter av planens sponsor.
PPO-medlemmar har större kontroll över sina medicinska beslut. Till skillnad från HMO-medlemmar behöver de inte välja en primärvårdsläkare ur nätverket. Det innebär att de kan besöka vilken läkare de vill och få behandlingar som annars skulle kunna nekas av en primärvårdsläkare. De kan också söka vård utanför nätverket och ändå få viss ersättning, även om den är lägre än vid vård inom nätverket.
Trots den större flexibiliteten är PPO-planer den dyraste varianten av administrerad hälsovård. Eftersom ingen primärvårdsläkare krävs betalar medlemmarna mer ur egen ficka även för vård inom nätverket, i form av högre självrisker och egenavgifter. Eftersom inga priser förhandlas med läkare utanför nätverket står medlemmarna dessutom för en större del av läkarräkningarna där. Enligt AgencyInfo kan PPO-medlemmar bli skyldiga upp till 40 procent av kostnaderna för vård utanför nätverket.
Sammanfattningsvis handlar valet mellan HMO och PPO om en avvägning mellan kostnad och valfrihet. Välj en HMO-plan om du vill ha lägre månadskostnader och minimala egna avgifter, och om du trivs med att ha en primärvårdsläkare som samordnar din vård. Välj en PPO-plan om friheten att själv välja läkare och specialist är viktigast – men var då beredd på högre premier och större egna kostnader. Oavsett val lönar det sig att alltid noggrant granska nätverket av läkare och kliniker innan du tecknar försäkringen.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online