Vad är akut hepatisk porfyri (AHP)?
Akut hepatisk porfyri är en grupp sällsynta, ärftliga metaboliska sjukdomar orsakade av nedsatt aktivitet av enzymer i hemebiosyntesvägen i levern. Den vanligaste formen, Akut Intermittent Porfyri (AIP), beror på brist på porfobilinogen deaminas (PBGD) (även kallat hydroximetylbilan syntas). Detta leder till ackumlering av neurotoxiska hemeprecursorer — främst delta-aminolevulinsyra (ALA) och porfobilinogen (PBG) — i levern och systemiska cirkulationen, vilket utlöser akuta anfall.
Kliniska manifestationer
Anfallen triggas ofta av faktorer som inducerar hepatisk hemesyntes (se Utlösare nedan). Symptom är mycket varierande men klassiskt inkluderar:
- Allvarlig bukbesvär (ofta diffusa, dåligt lokaliserade, utan peritoneala tecken) — kännetecknande symptom, närvarande i >90% av anfall.
- Neuroviscerala symptom: Illamående, krökning, förstoppning, ileus, takykardi, hypertoni.
- Neurologiska/psykiatriska: Perifer neuropati (motorisk > sensorisk), muskelsvaghet, paralys (kan efterlikna Guillain-Barré), krampanfall, förvirring, hallucinationer, ångest, depression.
- Autonom instabilitet: Svettning, flush, urinretention.
- Hyponatremi (p.g.a. SIADH) är vanligt och kan förvärra krampanfall.
Anfall varar vanligtvis dagar till veckor. Mellan anfallen kan patienter vara asymptomatiska eller ha kroniska symptom (neuropatisk smärta, trötthet, ångest).
Vanliga utlösare
Faktorer som ökar hepatisk hemebehov eller inducerar ALAS1 (hastighetsbestämmande enzym) kan utlösa anfall:
- Läkemedel: Barbiturater, sulfonamider, vissa antiepileptika (fenytoin, karbamazepin, valproat), rifampicin, estrogener/progestiner (p-piller, HRT), vissa anestetika. Kontrollera alltid läkemedelssäkerhetsdatabaser (t.ex. porphyriadrugs.com) innan ordination.
- Hormonella svängningar: Menstruationscykel (lutealfas), graviditet.
- Kalorirestriktion / fasta / snabb viktnedgång.
- Alkoholkonsumtion.
- Infektioner, kirurgi, fysisk/emotionell stress.
- Solutsättning (mer relevant för kutana porfyrier, men kan förvärra AHP).
Diagnostik
- Förstalinje-screening: Spontanutrin PBG (porfobilinogen) — märkbart förhöjd under akuta anfall (typiskt >10x övre referensgräns). Urin ALA också förhöjd.
- Bekräftelse: 24-timmars urin för PBG, ALA, totala porfyrier; genetisk testning för patogent variant i HMBS (AIP) eller andra porfyrigener.
- Under remission: Urin PBG kan normaliseras; genetisk testning är definitiv för asymptomatiska bärare.
- Uteslut sekundära orsaker: Blyförgiftning, tyrosinemi, leversjukdom kan höja ALA/PBG.
Akut anfallshantering
- Omedelbart avbrott av utlösande ämnen (särskilt osäkra läkemedel).
- IV glukos (10% dextros) 300–500 g/dag — hämmar ALAS1, minskar precursorsyntes. Starta så snart som möjligt.
- Hemin (Panhematin®/Hemarg®): 3–4 mg/kg IV dagligen i 3–4 dagar. Återfyller hepatisk hemepool, reprimerar ALAS1. Mest effektiv specifik terapi; ge tidigt.
- Stödjande vård: Aggressiv smärtlindring (opioider ofta nödvändiga), antiemetika, krampanfallsprofylax (undvik osäkra AED; gabapentin, levetiracetam föredras), hyponatremikorrigering, respiratoriskt stöd om paralys utvecklas.
- Undvik skadliga läkemedel genom hela vårdtiden.
Långsiktig hantering
- Undvik kända utlösare (läkemedel, fasta, alkohol).
- Bär medicinsk varning-ID.
- Regelbunden uppföljning med porfyrispecialist.
- Givosiran (RNAi-terapeutik inriktad på ALAS1) godkänd för återkommande anfall — minskar anfallsfrekvens med ~70%.
- Levertransplantation reserveras för refraktära, livshotande fall.
Nyckelpunkt
AHP är ett akut vårdfall vid anfall. Hög klinisk misstanke, snabb urin PBG-testning och tidig hemin + glukosterapi är livräddande. Genetisk rådgivning för familjemedlemmar är avgörande.
