Ny behandlingsalgoritm för typ 2-diabetes från AACE

American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) har tagit fram en ny behandlingsalgoritm för typ 2-diabetes. Målet är att uppnå god blodsockerkontroll – definierat som ett HbA1c-värde på 6,5 procent – genom livsstilsförändringar som kost och motion i kombination med läkemedelsbehandling. Algoritmen bygger på ett stegvist förfaringssätt, där behandlingen anpassas efter patientens aktuella HbA1c-nivå, alltså det värde som speglar genomsnittligt blodsocker under de senaste två till tre månaderna.

Behandling vid HbA1c 6,5–7,5 procent

Ett till två läkemedel

Patienter med HbA1c mellan 6,5 och 7,5 procent bör inledningsvis få monoterapi där metformin utgör hörnstenen i behandlingen. Om patienten har njur- eller leverproblem kan istället pioglitazon, sitagliptin eller akarbos användas. Monoterapin inte räcker till läggs exenatid, sitagliptin eller glibenklamid till som andra läkemedel.

Tre läkemedel upp till insulinbehandling

Om dubbelbehandling med ovanstående preparat i maximal effektiv dos inte ger tillräcklig blodsockerkontroll kan metformin kombineras med sitagliptin eller exenatid samt ytterligare ett av läkemedlen glibenklamid, pioglitazon eller glinid. När varken bukspottkörtelns kvarvarande insulinproduktion eller tripplelterapin lyckas uppnå målet krävs insulinbehandling. Även då är metformin det säkraste läkemedlet att kombinera med insulinet.

Behandling vid HbA1c 7,6–9,0 procent

Dubbelbehandling

Vid redan förhöjda värden på 7,6–9,0 procent är det osannolikt att en enda medicin kan sänka HbA1c till målnivån 6,5 procent. Därför bör behandlingen direkt inledas med två läkemedel: metformin plus antingen exenatid, sitagliptin, pioglitazon, glibenklamid eller glinid.

Tre läkemedel upp till insulinbehandling

Räcker dubbelbehandlingen inte till ska ett tredje läkemedel läggas till. AACE rekommenderar tre möjliga kombinationer: metformin med sitagliptin plus pioglitazon eller glibenklamid, metformin med exenatid plus pioglitazon eller glibenklamid, alternativt metformin med pioglitazon plus glibenklamid. Om insulin behövs för att nå HbA1c-målet är metformin fortsatt det säkraste läkemedlet att kombinera med insulinbehandlingen.

Hantering av HbA1c över 9,0 procent

Hos nysdiagnostiserade patienter utan symtom kan dubbel- eller tripplelterapi med de nämnda läkemedlena kombineras med metformin för att snabbt sänka HbA1c. Hos nysdiagnostiserade patienter med klassiska diabetesymtom – täta urinträngningar, onormalt stark törst eller viktnedgång – liksom hos patienter som redan står på läkemedelsbehandling men ändå ligger över 9,0 procent, bör insulinbehandling däremot sättas in omedelbart.