Det dubbla bothotet
Multipel myelom (MM) och osteoporos försvagar båda benen – men genom distinkta, synergistiska mekanismer. MM-patienter har 2–4× högre frakturrisk än åldersmatchade kontroller, även efter justering för bentäthet.
Hur myelom förstör ben
- RANKL/OPG-dysreglering: Myelomceller och stromaceller överuttrycker RANKL, undertrycker OPG → okontrollerad osteoklastaktivering → lytiska laesioner
- Osteoblastundertryckning: DKK1, sclerostin, IL-3, TNF-α hämmar benbildning → "okopplad" ombyggnad (resorption utan reparation)
- Direkt tumörinvasion: Märgfördrängning, kortikal förstöring
- Njurskada: Minskad 1,25-vitamin D-syntes → sekundär hyperparathyreoidism → benresorption
- Hypogonadism: Vanligt hos män med MM; accelererar benförlust
- Glukokortikoider (dexametason): Rygggrad i MM-regimer; direkt osteoblastotoxisk, minskat kalciumupptag, ökad utsöndring
Osteoporos förvärrar risken
- Åldersrelaterad benförlust + MM-bensjukdom = additiv fragilitet
- Komppressionsfrakturer i ryggmärgen (VCF) orsakar kyfos, längdminskning, kronisk smärta, andningskompromiss
- Schenkalshalsfrakturer → förlust av självständighet, dödlighet
Ben-riktad terapi: Standard vård
| Läkemedel | Dosering | Viktiga punkter |
|---|
| Zoledronsyra (Zometa) | 4 mg IV kv4v (justera för CrCl); last kv3–4mån efter 1–2 år om stabil | Minskar SRE med 30–40 %; njurovervakning krävs; ONJ-risk ~1–2 % |
| Denosumab (Xgeva) | 120 mg SC kv4v + Ca/Vit D | Icke-underlägsen zoledronsyra för SRE; ingen njurjustering; ONJ liknande; hypokalcemirisk; rebondvertebralfrakturer vid avbräckning → övergång till bisfosfonat |
Starta vid diagnos för alla MM med benpåverkan (lytiska laesioner, osteoporos, fraktur). Fortsätt indefiniterat under aktiv terapi.
Omfattande benhälsostategi
- Baslinje: DEXA (rygg/hoft), laterala rygg-röntgen (VFA för dolda VCF), Ca, 25-OH-D, PTH, benomsättningmarkörer (CTX, P1NP)
- Kalcium: 1200 mg/dag totalt (kost + tillskott); citrat föredras om PPI
- Vitamin D: Mål 25-OH-D 40–60 ng/mL (högre än allmänbefolkningen)
- Träning: Belastning + styrka 3×/vecka; balansträning; undvik ryggböjning (VCF-risk)
- Fallförebyggande: Hemmasäkerhet, synkontroll, läkemedelsgenomgång, höftskydd vid hög risk
- Livsstil: Rökavvänjning, alkoholverring
- Uppföljning: DEXA kv1–2 år; längdmätning årligen; klinisk frakturbedömning
Hantering av vertebralfraktur
- Akut: Analgesi, kort vila, tidig mobilisering, bandage (omdiskuterat)
- Kyfoplastik/vertebroplastik: Överväg vid refraktär smärta; cementläckagerisk vid lytiska laesioner
- Strålning: För smärtfulla lytiska laesioner/plasmacytomer (8 Gy × 1 eller 20 Gy/5)
Benhälsa är inte perifer vid myelom – den är central för överlevnad och livskvalitet. Integrera ben-riktad terapi från dag ett och upprätthåll vigilans genom hela sjukdomsförloppet.
