Läkemedelsrelaterad osteonekros av käken (MRONJ)
MRONJ (tidigare bisfosfonatrelaterad ONJ/BRONJ) är exponerat nekrotiskt ben i maxillofacial region som persistierar >8 veckor hos patient på antiresorptiv/antiangiogen terapti utan tidigare strålning mot käkarna.
Riskstratifering
| Riskkategori | Patientprofil | Incidens |
|---|
| Hög | IV bisfosfonater (zoledronsyra) eller denosumab för malignitet; >2 år | 0,5–2% (IV); upp till 5–10% vid tandkirurgi |
| Moderat | Orala bisfosfonater (alendronat/Fosamax) >3–4 år; eller + kortikosteroider | 0,01–0,1% |
| Låg | Orala bisfosfonater <3 år; inga andra riskfaktorer | <0,01% |
Ytterligare riskfaktorer
- Samtidig kortikosteroider, cytostatika, antiangiogena (bevacizumab)
- Tandläkaratgärder: extractioner, implantat, parodontalkirurgi (traumatiska)
- Dålig munhygien, parodontits, dåligt passande protetser
- Diabetes, rökning, alkoholbruk, reumatisk artrit
- Ålder >65
Epinefrin i lokalbedövning: Ingen direkt kausal länk
Det finns inga bevis för att epinefrininnehållande lokalbedövningsmedel (t.ex. lidokain 2% med 1:100 000 epinefrin) orsakar eller utlöser MRONJ. Epinefrin orsakar tillfällig vaskokonstriktion, men:
- Studier visar ingen ökad MRONJ-risk med epinefrin vs. ren bedövning
- Vaskokonstriktion är kortvarig (30–60 min)
- Adequat hemostas från epinefrin kan faktiskt minska kirurgisk trauma
Kliniska rekommendationer (AAOMS 2022)
- Prebehandling tandläkarundersökning innan start av antiresorptiva; slutför nödvändiga extractioner/kirurgi
- Munhygienoptimering under terapi
- Läkemedelspaus? För orala bisfosfonater >4 år: överväg 2 månaders paus före/efter invasiv tandkirurgi (fall-för-fall; inget bevisat bidrag)
- Denosumab: SLUTA INTE utan alternativ (snabb BMD-förlust, vertebrisk frakturrisk)
- Atraumatisk kirurgi: Primärslutning, antibiotika (penicillin/amoxicillin), klorhexidinsköljning
- Övervaka: Exponerat ben, smärta, infektion, parestesi
Tecken som kräver akut utredning
- Exponerat ben/nekrotisk vävnad i mun >8 veckor
- Smärta, svullnad, purulens, parestesi
- Lösa tänder, icke-läkande extraktionssår
Fosamax (oral alendronat) bär låg absolut MRONJ-risk. Epinefrin i tandläkarbedövning är ingen riskfaktor. Preventiv tandvård och atraumatisk kirurgi är nyckeln.
