Medicinsk fakturering hos VA: Så fungerar faktureringsrutinerna

Department of Veterans Affairs (VA) ansvarar för den medicinska faktureringen som rör patienternas vårdtjänster. Denna process, som även kallas claims processing eller kravhantering, innebär att avgifter samlas in så att vårdgivare – i detta fall VA – kan få betalt för den behandling som läkarna har utfört. För att hela systemet ska fungera effektivt måste betalningarna samlas in och bearbetas snabbt och korrekt för alla utförda tjänster.

Faktureringsprocessen

Varje patientbesök hos en läkare genererar ett ärende som måste hanteras av faktureringsavdelningen. Personalen granskar patientens försäkring för att identifiera eventuella självriskbetalningar samt bidrag från andra och tredjepartsförsäkringsgivare. På så sätt kan rätt betalningsprocedur tillämpas.

VA:s faktureringspersonal samordnar även förmånerna för att fastställa vilka ingrepp och behandlingar som omfattas av VA:s betalningspolicyer. Dessutom kontrolleras täckningsgränserna, det vill säga hur stort belopp som kan utbetalas för respektive tjänst.

Medicinska koder

För att VA ska kunna betala för exakt de tjänster som har levererats måste nödvändiga medicinska koder dokumenteras noggrant. Den medicinska kodningen bygger på flera etablerade klassificeringssystem:

• ICD-9 – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
• HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System
• CPT – Current Procedure Terminology

Genom kodningen komprimeras viktig medicinsk information – såsom läkarens diagnos, genomförd behandling och uppföljande vård – till specifika, korta koder. Varje kod anger för faktureringspersonalen vilken typ av betalning som ska redovisas på anspråksfakturan.

Automatisk kravhantering

VA använder ett automatiskt system för kravhantering som kallas Auto Biller med Integrated Billing. När faktureringspersonalen har granskat och verifierat patientens försäkring och förmåner samlar Auto Biller automatiskt ihop återstående uppgifter för att skapa anspråksformuläret.

Information om slutenvårdspatenter hämtas från patientens behandlingsjournal, så kallade PTF-register (Patient Treatment File). Utöver detta samlas kompletterande uppgifter in om alla tjänster som har utförts inom öppenvården, vilket ger en fullständig underlag för korrekt fakturering.