Medicare är det federala sjukvårdssystemet för äldre och personer med funktionsnedsättning i USA. Medicare Part D är läkemedelsdelen av systemet och erbjuds via privata försäkringsplaner. Enligt Daily Oklahoman omfattade Part D 37 miljoner amerikaner år 2006. Ett av de mest omskrivna inslagen i Part D-täckningen är det så kallade täckningsgapet – på engelska ofta benämnt "coverage gap" eller "doughnut hole".
Täckningsgapet, även känt som "doughnut hole" (munkhålet) eller den andra självrisknivån, är den punkt i Medicare Part D:s läkemedelstäckning där planen slutar betala för läkemedel efter att en viss summa har betalats ut. Många Medicare-mottagare med höga läkemedelskostnader når denna punkt mycket snabbt och tvingas därefter betala samtliga läkemedelskostnader ur egen ficka.
Täckningsgapet inleds när de totala läkemedelskostnaderna – alltså det belopp som betalats ut både av den försäkrade och av Part D-planen – når en viss nivå, vilken låg på 2 830 dollar år 2010. När tröskeln passerats täcker de flesta Part D-planer inga ytterligare läkemedel, även om vissa planer fortsätter att ersätta generiska preparat. Under hela täckningsgapet är den försäkrade fortfarande skyldig att betala Part D:s månatliga premie.
Den försäkrade fortsätter att bekosta sina läkemedel ur egen ficka tills de totala egna utgifterna – endast det hen själv betalat – når en viss nivå (4 550 dollar år 2010). Då har katastroftäckningen uppnåtts och läkemedelskostnaderna sänks avsevärt. Den försäkrade ansvarar därefter endast för en liten egenavgift eller samförsäkringsandel, högst 2,50 dollar för generiska läkemedel respektive 6,30 dollar för varumärkesläkemedel, oavsett prisklass.
Den som får svårigheter under munkhålet kan söka hjälp genom olika stödprogram kopplade till Part D. Extra Help, programmet som administreras av Social Security och hjälper till med kostnader för receptbelagda läkemedel, eliminerar täckningsgapet helt för den som är anmäld till programmet. Flera delstater har dessutom egna läkemedelsstödprogram (State Pharmaceutical Assistance Programs, SPAP), som kan erbjuda ersättning under gapet. Även Patient Assistance Programs (PAP), som drivs av läkemedelsstillverkarna, kan bidra med hjälp. Belopp som SPAP eller PAP betalar mot en försäkrades läkemedel räknas med i de egna kostnader som krävs för att nå katastroftäckningen.
Många stödprogram har mycket strikta krav på inkomst och tillgångar, vilket innebär att stora grupper inom medelklassen inte kvalificerar sig och därmed står helt utan extra täckning. En rapport från Institute for America's Future visade att mer än 55 procent av Medicare-befolkningen som hamnar i täckningsgapet aldrig når fram till katastroftäckningen. Rapporten påvisade även allvarliga hälsoeffekter: de drabbade hade en högre dödlighet än de som inte omfattades av begränsningar i sin läkemedelstäckning.
Tröskelbeloppen och egenavgifterna justeras årligen och skiljer sig därför från de nivåer som gällde 2010. Den som vill veta aktuella belopp bör kontrollera senaste siffrorna via Medicare eller Social Security innan beslut om läkemedelsplan fattas.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online