Akut hemorragisk pankreatit är en svår form av akut pankreatisk nekros med vaskulär störning och intrapankreatisk blödning. Den medför hög morbiditet och dödlighet. Att känna igen etiologier guidar prevention och tidig intervention.
Stora etiologier (Mnemonik: GET SMASHED)
- Gallstenar (koledokolitias) – #1 orsak (40–70 %); transient ampullär obstruktion.
- Etanol (alkohol) – #2 orsak (25–35 %); direkt toxicitet + Oddis sfinkterkramp.
- Triglyserider >1000 mg/dL – hydrolysas till giftiga FFA av pankreaslipas.
- Skorpionstick (Tityus) – regional orsak.
- Medikamenter – azatioprin, 6-MP, sulfonamider, valproat, GLP-1-agonister, checkpoint-hämmare, didanosin, tetracyklin, östrogen, tiazider.
- Autoimmun – IgG4-relaterad, ANA+; steroidresponsiv.
- Skirurgi/Trauma – ERCP (post-ERCP pankreatit 3–10 %), buk trauma.
- Hyperkalcemi / Hyperparatyreoidism – kalcium aktiverar trypsinogen.
- Endoskopi/Infektioner – mumps, coxsackie, CMV, HIV, Ascaris.
- Drogmissbruk (rekreationella) – kokain, amfetamin.
Riskfaktorer för hemorragisk transformation
- Svår nekrotiserande pankreatit (Balthazar grad D/E, CTSI ≥7).
- Försenad presentation >48h.
- Fetma, diabetes, metaboliskt syndrom.
- Antikoagulantia/trombocyträmmare.
- Infekterad nekros.
Klinisk presentation
- Plötslig svår epigastrisk smärta → rygg.
- Illamående/kräkningar (90 %).
- Hemodynamisk instabilitet (tredje-rums-förskjutning, cytocinkstorm).
- Grey Turner-tecken (flank-ekchymos), Cullen-tecken (periumbilikalt) – sent, hemorragisk spårning.
- Ileus, feber, förändrad medvetenhet.
Diagnostik
- Lipas >3× ULN (mer specifik än amylas).
- CT buk/bäcken med kontrast (definitiv för nekros, vätska, blödning).
- MRCP om biliär etiologi misstänks.
Behandling
- Aggressiv IV-hydrering (RL 250–500 mL/h initialt).
- Tidig enteral nutrition (nasogastrisk/jejunostomi) – upprätthåller tarmbarriär.
- Smärtlindring, glukoskontroll.
- ERCP inom 24h vid kolangit eller kvarstående CBD-sten.
- IVA för organsvikt; nekrosektoomi (step-up tillvägagångssätt) vid infekterad nekros.
Tidig igenkänning av etiologi och svårighetsstratifiering (APACHE II, BISAP, CTSI) styr livraddande terapi.
