Klinisk betydelse
EGFR (epidermal tillväxtfaktor receptor) mutationer är den mest vanliga handlingsbara drivaren i icke-småcellig lungcancer (NSCLC), särskilt adenocarcinom. Prevalens: ~15% västerländsk, 35–50% asiatisk; högre hos aldrig-rökare, kvinnor. Predikterar känslighet för EGFR tyrosine kinase inhibitorer (TKI).
Stora mutationsklasser
| Klass | Exempel | Frekvens | TKI Känslighet |
|---|
| Klassiska (sensitisering) | Exon 19 deletion (del19), L858R (exon 21) | ~85–90% av EGFR+ | Hög (1:a/2:a/3:e gen) |
| Exon 20 insertioner | A767_V769dup, D770_N771insSVD, etc. | ~4–10% | Resistenta mot 1:a/2:a/3:e gen; känsliga för exon 20-specifika (amivantamab, mobocertinib, CLN-081) |
| Resistens (förvärvad) | T790M (exon 20), C797S, L718Q, G724S, etc. | Post-TKI progression | T790M → osimertinib (3:e gen); C797S cis/trans → kombostrategier |
| Ovanliga sensitisering | G719X (exon 18), L861Q (exon 21), S768I (exon 20) | ~5–10% | Variabel; svarar ofta på afatinib/osimertinib |
Teststandarder
- Metod: NGS-panel (vävnad eller vätskebiopsi/ctDNA) – detekterar alla klasser + ko-mutationer (TP53, MET amp, PIK3CA).
- Tidpunkt: Vid diagnos (avancerat NSCLC adenocarcinom); vid progress på TKI (resistensmekanism).
- Vätskebiopsi: Icke-invasiv; detekterar resistens tidigare; vävnad om negativ/otillräcklig.
Behandlingsalgoritm (2024)
- 1:a linje (klassisk): Osimertinib (föredras; FLAURA OS-fördel, CNS-aktivitet). Alternativ: afatinib, dacomitinib, gefitinib, erlotinib.
- 1:a linje (exon 20 ins): Amivantamab + kemo (PAPILLON) eller mobocertinib (accelererad godkännande dras tillbaka USA; tillgängligt annorstädes).
- Progress på 1:a/2:a gen: Testa för T790M → osimertinib om +; annars kemo ± bevacizumab.
- Progress på osimertinib: Biopsi/ctDNA för resistensmekanism → klinisk studie (4:e gen TKI, kombon) eller kemo ± anti-angiogenetisk.
- Hjärnmetastaser: Osimertinib passerar BBB; lokal terapi (SRS) för symptomatisk/oligoprogressiv.
Viktiga ko-mutationer som påverkar utfall
- TP53 ko-mutation → kortare PFS, högre transformationsrisk.
- MET amplifikation → bypass resistens; capmatinib + osimertinib studier.
- RB1/PTEN förlust → liten cell transformation.
Nya horisonter
- 4:e gen TKI (BLU-945, BBT-207) riktar mot C797S.
- Antikropps-drog konjugat (patritumab deruxtecan).
- Bispecifika (amivantamab).
- Neoadjuvant/adjuvant osimertinib (ADAURA – DFS-fördel i stadie IB–IIIA).
Slutsats
EGFR testning är obligatorisk i icke-skvämmigt NSCLC. Mutationsunderklass bestämmer förstalinje-terapi. Seriell övervakning (ctDNA) guidar resistenshantering. Kliniska studier erbjuder nästalinje-alternativ.
