En rapport för hjärt-CT syftar till att redovisa fynden från en patients kranskärlsundersökning till alla berörda parter – från husläkaren i primärvården till kardiologen. Eftersom kraven på att radiologiska rapporter ska vara mer systematiska och mindre subjektiva ökar har Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) tagit fram riktlinjerna "SCCT Guidelines for the Interpretation and Reporting of Coronary Computed Tomographic Angiography" (CCTA). I dessa riktlinjer ges konkreta rekommendationer på vad som bör ingå i varje CCTA-rapport.
Börja med att fylla i följande information i rapporten: datum, patientens namn, födelsedatum, kön, remitterande läkare, längd och vikt, symtom, riskfaktorer, relevanta tidigare diagnostiska undersökningar samt skälet till att CCTA ska utföras.
Beskriv de undersökningar som utförts (till exempel CCTA, kalciumscoring med flera). Ange vilken typ av utrustning som använts, vilken gatingmetod som valts vid bildinsamlingen samt röntgenrörets spänning och eventuell dosmodulering. Redovisa även rekonstruktionens skiktjocklek. Notera alla läkemedel som administrerades under undersökningen – exempelvis typ av kontrastmedel, betablockerare och nitroglycerin – tillsammans med motiveringen till administreringen samt patientens reaktion under CCTA.
Här ska bildernas tekniska och övergripande kvalitet redovisas, liksom förekommande artefakter, deras typ och vilken effekt de kan ha på din tolkning.
Ange eventuella kranskärlsanomalier samt områden som inte går att tolka eller nå. Om en stenos syns ska dess placering, svårighetsgrad, placktyp och utbredning anges. Använd SCCT:s klassificeringsschema för stenosgrad och SCCT:s axiella segmenteringsmodell för kranskärl när du beskriver dina fynd.
Ange eventuella ytterligare fynd från CCTA, exempelvis abnormaliteter i hjärtkamrarna, vänsterkammarens storlek och volym, vänster förmaks volym, höger kammares storlek och volym samt vänsterkammarens väggtjocklek och rörelsemönster. Notera abnormaliteter i perikardiet, icke-koronära kärl, lungvener eller lungvävnad. Ange vänsterkammarens ejektionsfraktion om den registrerades under undersökningen. Rapportera också eventuella klaffabnormaliteter, såsom patologisk förkalkning av aortaklaffen eller mitralisklaffen.
Dokumentera dina intryck och slutsatser genom att sammanfatta rapportens viktigaste fynd. Ge en övergripande bedömning av CCTA-resultatet. Sammanfatta onormala icke-koronära hjärtfynd, onormala fynd utanför hjärtat samt tolkningen av dessa. Ange eventuell korrelation med tidigare hjärtundersökningar, exempelvis bekräftelse eller uteslutande av en stenos eller blockering. Avsluta med dina kliniska rekommendationer utifrån fynden.
Skriv ut två exemplar av rapporten och skicka ett av dem till den remitterande läkaren. Spara dokumentation på all kommunikation som förs med läkaren i fråga.
Många radiologiavdelningar använder idag strukturerade rapportmallar för att säkerställa att ingenting glöms bort och att rapporterna blir enhetliga oavsett vem som skriver dem. Att följa SCCT:s riktlinjer gör rapporten tydligare för mottagaren och minskar risken för missförstånd, vilket i sin tur bidrar till bättre patientsäkerhet och mer välgrundade behandlingsbeslut.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online