Förstå neuropatisk smärta
Neuropatisk smärta uppstår från skada eller dysfunktion i det somatosensoriska nervesystemet. Den beskrivs ofta som brännande, skjutande, elektrisk eller kliande. Förstahands farmakoterapi riktar sig mot specifika signalämnesbanor – inte bara "smärtareceptorer."
Förstahandsmedel (Enligt riktlinjer: NICE, AAN, EFNS)
1. Gabapentinoider
- Gabapentin (Neurontin) – Start 300 mg HS, titrera till 1800–3600 mg/dag TID. Njurjustering krävs.
- Pregabalin (Lyrica) – Start 75 mg BID, titrera till 300–600 mg/dag. Snabbare titrering, linjär farmakokinetik.
Mekanism: Binder α2δ underenhet av spänningsberoende kalciumkanaler → minskar exciterande signalämnesutsöndring.
2. Serotonin-Norepinefrin Återupptagningshämmare (SNRI)
- Duloxetin (Cymbalta) – 60 mg/dag (30 mg × 1 vecka). FDA-godkänt för diabetisk peripher neuropati, fibromyalgi, kronisk muskuloskelettal smärta.
- Venlafaxin (Effexor XR) – 75–225 mg/dag. Evidens stöder effektivitet.
- Desvenlafaxin (Pristiq) – Mindre data, liknande mekanism.
Mekanism: Förstärker nedstigande inhibitoriska banor via 5-HT och NE-återupptagningshämmning.
3. Tricykliska Antidepressiva (TCA)
- Amitriptylin – 10–75 mg HS. Mest studerad. Även nortriptylin, desipramin (färre antikolinergiska effekter).
Varning: Antikolinergisk börda, ortostatisk hypotoni, hjärtledningseffekter – undvik hos äldre, hjärtsjukdom, glaukom.
Andrahands / Adjunktiva medel
Topikala terapier
- Lidokain 5% plaster – Lokaliserad neuropatisk smärta (PHN, CRPS). Minimal systemisk upptag.
- Kapsaicin 8% plaster – Defunktionaliserar TRPV1+ noiceptorer. Klinikapplikation.
Opioider (Kontroversiella, Inte förstahandsval)
- Tramadol (svag μ-agonist + SNRI) – vissa riktlinjer listar som andrahandsval.
- Starka opioider – endast i refraktära fall med strikt övervakning, riskminskning.
Medel listade i källan (Men INTE förstahandsval för neuropatisk smärta)
Den ursprungliga listan innehöll flera klasser som är inte standard neuropatisk smärtbehandling:
- Benzodiazepiner (Xanax, Valium, Ativan, Klonopin) – anxiolytika/sedativa; ingen analgetisk effekt för neuropati. Beroenderisk.
- Icke-benzodiazepin hypnotika (Ambien, Lunesta, Sonata) – sömnmedel endast.
- SSRI (Prozac, Zoloft, Paxil, Celexa, Lexapro) – svag evidens för neuropatisk smärta; rekommenderas inte som primära analgetika.
- Atypiska antipsykotika (Seroquel, Zyprexa, Risperdal, Abilify) – ingen roll i neuropatisk smärta; metaboliska risker.
- Bupropion (Wellbutrin) – NDRI; begränsad neuropatisk smärtdata.
Kliniskt tillvägagångssätt
- Bekräfta neuropatisk etiologi (anamnes, undersökning, EMG/NCS, hudbiopsi).
- Starta förstahandsmedel (gabapentinoid eller SNRI) med realistiska förväntningar (30–50% smärtlindring).
- Titrera till max tolererad dos över 4–8 veckor.
- Bedöm funktion, sömn, humör – inte bara smärtpoäng.
- Kombinera mekanismer vid partiellt svar (t.ex. gabapentin + duloxetin).
- Remitera till smärt-specialist för refraktära fall (ryggmärgsstimulering, intratekral terapi, etc.).
Individualisera alltid: komorbiditet, njur/leverfunktion, läkemedelsinteraktioner, patientmål.
