Medicare-offset: Så återkrävs överbetalningar från försäkringsbolag och vårdgivare

Medicare, det amerikanska statliga sjukförsäkringsprogrammet, samarbetar med en mängd olika försäkringsbolag för att fullgöra de förmåner som ingår i programmet. Faktureringsfel hos Medicare eller hos vårdgivarna kan leda till att tjänster överbetas. För att korrigera dessa fel används så kallade offsets, som uppmuntrar försäkringsbolag och vårdgivare att återbetala eventuella överbetalningar.

Överbetalningar inom Medicare

Enligt Federal Claims Collection Act från 1966 är Medicares kontraktörer skyldiga att vidta åtgärder för att återkräva överbetalningar på 10 dollar eller mer som har utbetalats till försäkringsbolag och vårdgivare. Detta framgår av NHIC Corp., ett kontraktörsbolag inom Medicare-systemet. Enligt lagen betraktas en överbetalning som en skuld till den amerikanska staten. De regler som Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) har fastställt kräver att kontraktörerna följer särskilda förfaranden för återkrav av betalningar. Om ett försäkringsbolag eller en vårdgivare inte återbetalar det felaktigt utbetalade beloppet utgör Medicare-offset en metod för att få tillbaka pengarna.

Så fungerar en Medicare-offset

Inom ramen för faktureringsprocessen ska kontraktörerna underrätta försäkringsbolaget eller vårdgivaren och begära återbetalning så snart en överbetalning upptäcks på kontot. Efter 30 dagar utan betalning börjar ränta löpa på det utestående beloppet. Efter 40 dagars utebliven betalning inleder kontraktören återkravsprocessen genom att aktivera en Medicare-offset.

En offset påverkar både pågående och framtida betalningar eller ersättningar som ska utgå till försäkringsbolaget. I praktiken dras alltså det överbetalade beloppet av från nuvarande och kommande utbetalningar för tjänster som vårdgivarna har utfört. När en Medicare-kontraktör väl har initierat en offset fortsätter betalningarna att påverkas tills hela beloppet har återkrävts.

Två sätt att hantera en offset

Försäkringsbolag och vårdgivare – i detta sammanhang kallade gäldenärer – kan hantera en offset-notis på ett av två sätt:

• Begärd omedelbar offset: Gäldenären kan själv begära en omedelbar offset av den överbetalade summan genom att skicka in ett standardiserat ansökningsformulär. När Medicare-kontraktören tagit emot begäran påbörjas avdragen från pågående och framtida betalningar direkt.
• Kontraktörsinitierad offset: Gäldenären vidtar ingen åtgärd, och kontraktören inleder då offset-förfarandet enligt den ordinarie tidtabellen. Vid denna variant löper räntekostnader på den överbetalade summan var 30:e dag.

Möjlighet att överklaga

Enligt Social Security Act har försäkringsbolag och vårdgivare vissa rättigheter när det gäller att överklaga ett offset-krav från Medicare. Lagen innehåller även så kallade begränsningar i återkravsrätten (limitation of recoupment), vilka ställer krav på Medicare-kontraktörerna så snart ett ärende går in i överklagandeprocessen.

Enligt NHIC Corp. kan ett överklagande gå igenom två nivåer: omprövning (redetermination) och ny prövning (reconsideration). Begränsningen i återkravsrätten innebär att kontraktörerna måste skjuta upp offset-åtgärderna i 41 dagar när ärendet når omprövningsnivån och i 76 dagar när det når nivån för ny prövning. Under hela överklagandeprocessen fortsätter dock räntan att löpa på det överbetalade beloppet.