Medicare eller arbetsgivarens försäkring: Vilken är primär?

Eftersom åldern för fulla socialförsäkringsförmåner höjs fortsätter många personer som är 65 år eller äldre att arbeta. Vid 65 års ålder har du rätt att börja med Medicare, så länge du har arbetat minst 40 kvartal. Medicare är en statligt finansierad sjukförsäkring för personer med funktionsnedsättning samt för alla som är 65 år eller äldre. Har du dessutom sjukförsäkring via ditt arbete kan det kännas förvirrande – vilken försäkring är egentligen primär och vilken är sekundär? Här går vi igenom grunderna och reglerna som avgör vilken försäkring som betalar först.

Grunderna i Medicare

Medicare består av två huvuddelar: del A och del B. Del A täcker dina sjukhuskostnader, men med en betydande självrisk som ofta uppgår till 1 000 dollar eller mer. Del A har ingen månadspremie om du har arbetat det minsta antalet kvartal, vilket gör att de flesta som fortfarande arbetar tecknar del A så snart de blir berättigade.

Del B täcker läkarbesök, medicinsk utrustning och laboratorietester. För del B betalar du en månadspremie, så det kan vara klokt att skjuta upp den tills du går i pension. Så länge din täckning är sammanhängande får du inget straffavgift för att vänta med del B.

Grunderna i arbetsgivarens försäkring

Sjukförsäkring via arbetsgivaren är garanterad så länge du uppfyller arbetsgivarens krav, till exempel att arbeta 20 timmar per vecka eller mer. Den är oftast mer prisvärd än en privat policy, eftersom risken för försäkringsbolaget sprids ut över många anställda.

Försäkringen kan vara en HMO (Health Maintenance Organization) med ett mer begränsat läkarnätverk och krav på remisser, eller en PPO (Preferred Provider Organization) som ger bättre täckning utanför nätverket. Många arbetsgivare erbjuder också flera olika planer att välja mellan.

När Medicare är primär

Om du är över 65 år och pensionerad är Medicare alltid din primära försäkring, även om du behåller grupptäckningen från ditt tidigare arbete. Medicare är dessutom primär i följande situationer:

• Du har Medicare på grund av funktionsnedsättning och grupptäckning via ett företag med färre än 100 anställda – oavsett om det är din egen täckning eller en familjemedlems.
• Det har gått 30 månader sedan du blev berättigad till Medicare på grund av terminal njursjukdom (end-stage renal disease).
• Du har COBRA-täckning (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act), som man normalt får när man lämnar en anställning – då är Medicare den primära betalaren.
• Du arbetar fortfarande, men ditt företag har färre än 20 anställda.

När annan försäkring är primär

I flera fall går arbetsgivarens försäkring före Medicare:

• Du arbetar för ett företag med 20 eller fler anställda och har rätt till Medicare – då är jobbets försäkring primär.
• Du har Medicare på grund av funktionsnedsättning och arbetsgivaren har 100 eller fler anställda.
• Det har gått mindre än 30 månader sedan du kvalificerade dig för Medicare på grund av terminal njursjukdom.
• Din täckning kommer från en arbetsskada, en olycksfallsförsäkring eller kolgruvesjukdom (black lung disease) – dessa är alltid primära.

Veteranförmåner och TRICARE (den amerikanska militärens sjukförsäkring) kan vara antingen primära eller sekundära beroende på typen av tjänst och vårdgivaren.

Så fungerar samordningen mellan försäkringarna

När två försäkringar gäller samtidigt kallas det för koordinering av förmåner (coordination of benefits). Den primära försäkringen betalar först upp till sina egna villkor, och därefter kan den sekundära försäkringen täcka resterande kostnader som exempelvis självrisker och egenavgifter. Det är viktigt att du informerar båda försäkringsgivarna om din situation, så att fakturor inte nekas på grund av oklarheter om vem som betalar först. Kontakta gärna Social Security Administration eller din arbetsgivares försäkringsadministratör om du är osäker på vilka regler som gäller just för dig.