Bedrägeri och missbruk inom sjukförsäkringen: kostnader, vanliga metoder och varningstecken

Bedrägeri och missbruk inom sjukvården är utbredda problem som kostar det amerikanska sjukvårdssystemet enorma summor varje år. Sjukvårdsbedrägeri inträffar när någon försöker erhålla en förmån genom att medvetet lura ett försäkringsbolag eller genom att ge en vilseledande bild av ett medicinskt tillstånd – till exempel när någon fakturerar för en tjänst som aldrig har utförts. Bedrägeri förekommer också när vårdgivare debiterar för tjänster som inte är medicinskt nödvändiga, inte motsvarar professionella standarder eller prissätts på orättvisa nivåer.

Missbruk liknar bedrägeri, men med en viktig skillnad: vid missbruk går det inte att bevisa att handlingarna utförts med avsikt att lura försäkringsbolaget.

Kostnaderna för sjukvårdsbedrägeri

Den exakta ekonomiska kostnaden för försäkringsbedrägerier är omöjlig att fastställa, men vissa myndigheter uppskattar summan till hela 100 miljarder dollar per år. Redan 1998 förlorade Medicare, det amerikanska statliga sjukförsäkringssystemet, nästan 12 miljarder dollar på falska anspråk. Enligt den amerikanska revisionsmyndigheten GAO (Government Accountability Office) går dessutom en av sju dollar som spenderas på Medicare förlorad till missbruk och bedrägeri.

Falska anspråk – den vanligaste formen

Falska anspråk utgör den vanligaste typen av försäkringsbedrägerier. Syftet är att få ut ersättningar man inte har rätt till. Det sker bland annat genom att:

• fakturera för ingrepp, tjänster eller material som aldrig har levererats
• felaktigt redovisa vad som levererats eller när det skedde
• ange fel identitet på mottagaren, fel belopp eller fel diagnos
• utföra onödiga tester och behandlingar enbart för att kunna debitera dem

Olagliga metoder

Många arbetsmetoder och beteenden inom vården klassas som olagliga. Här är de vanligaste:

• Olika priser för olika patienter: läkare tar ut högre avgifter av försäkrade patienter än av oförsäkrade.
• Befriade självrisker: patienter slipper självrisker eller egenavgifter som de egentligen ska betala.
• Selektiv fakturering: avgifter tas endast ut av patienter som har försäkring.
• Fiktiva tjänster: debitering för undersökningar eller behandlingar som aldrig utförts.
• "Unbundling": flera ingrepp som normalt omfattas av en enda avgift separeras och faktureras var för sig.
• "Double billing": samma tjänst debiteras mer än en gång.
• "Upcoding": fakturering för en mer komplicerad tjänst eller ett större ingrepp än det som faktiskt utfördes.
• "Miscoding": en annan kod än den som gäller för det utförda ingreppet används.
• "Kickbacks": betalningar tas emot för remitteringar, ofta utklädda till hyresbetalningar.

Onödiga tester och undersökningar

Om ett diagnostiskt test verkligen behövs avgörs av huruvida resultaten skulle påverka den fortsatta vården av patienten. Det är framför allt inom kiropraktiken och på kombinerade kiropraktiska och medicinska mottagningar som fakturering för olämpliga tester upptäcks. Bland de vanligast missbrukade undersökningarna finns:

• Inclinometri – en metod för att mäta ledernas rörlighet och flexibilitet.
• Nervledningsstudier – ger information om nervfunktionen vid degenerativa sjukdomar och ibland efter skador.
• Ytemyografi – mäter elektrisk aktivitet i musklerna.
• Termografi – apparater som avbildar små temperaturskillnader mellan olika delar av kroppen.
• Ultraljud – saknar legitim användning vid diagnostik av muskelkramper eller inflammationer.
• Onödiga röntgenundersökningar.
• Spinal videofluoroskopi – producerar röntgenbilder av ryggens leder och visar i vilken grad ledrörligheten är begränsad.

Personskadebedrägerier

Ett särskilt allvarligt mönster är när oärliga advokater och vårdgivare samarbetar för att fakturera försäkringsbolag för mindre eller helt påhittade skador. Så kallade "runners" anlitas för att värva olycksoffer eller personer som kan tänkas ansöka om arbetsskadeersättning. Dessa påstådda "offer" övertalas att genomföra flera läkarbesök, varefter de korrupta vårdgivarna ställer diagnoser och utför dyra – och fullständigt onödiga – behandlingar. Advokaterna använder sedan dessa falska underlag för att förhandla fram ersättningar från försäkringsbolagen.

Sådana nätverk upptäcks oftast först när flera anspråk lämnas in för personer som alla fått likartad behandling hos samma grupp av vårdgivare – ett mönster som väcker misstankar hos försäkringsbolagens granskningsavdelningar.

Vigilans är avgörande

Bedrägerier inom sjukförsäkringen drabbar i slutändan alla, eftersom kostnaderna drivs in i premiebeloppen och det offentliga. Genom att granska fakturor noggrant, ifrågasätta onödiga undersökningar och anmäla misstänkta fall till försäkringsbolaget eller relevanta myndigheter kan både enskilda patienter och samhället hjälpa till att begränsa problemet.