Mycket lågtäthetslipoprotein (VLDL) är en triacylglycerolrik lipoprotein som syntetiseras i levern. Den spelar en central roll i endogen triacylglyceroltransport och är en nyckelintermediär i aterogent dyslipidemi.
Struktur & sammansättning
- Täthet: 0,93–1,006 g/mL (minst täta av de stora lipoproteinerna)
- Storlek: 30–80 nm (störst)
- Sammansättning (vikt%): ~55–65% Triacylglyceroler (TG), 10–15% Kolesterol, 15–20% Fosfolipider, 5–10% Protein (ApoB-100, ApoE, ApoC-II, ApoC-III)
- ApoB-100: En molekyl per partikel – strukturell, ligand för LDL-receptor.
Metabolism
- Sammanställning (lever): Mikrosomalt triacylglyceroltransferprotein (MTP) lipidater ApoB-100 med TG (DGAT1/2), fosfolipider, kolesterol → nascent VLDL.
- Sekretion: In i leversinusoider → blodomloppet. Hastighet drivs av levers TG-tillgänglighet (FFA-flöde, de novo lipogenes från kolhydrater), insulinresistens (nedsatt ApoB-nedbrytning).
- Lipolys (kapillära endotel): Lipoproteinlipas (LPL) aktiverad av ApoC-II hydrolysar TG → FFA + glyserol. ApoC-III hämmar LPL.
- Remnant-bildning: VLDL förlorar TG, vinner kolesterylestrar (CETP-utbyte med HDL) → IDL (Intermediate Density Lipoprotein).
- Clearance: IDL → hepatisk LDL-receptor (ApoB-100, ApoE) ELLER ytterligare lipolys → LDL.
Klinisk betydelse
- Hypertriglyceridemi: Fastande TG >150 mg/dL (1,7 mmol/L). VLDL-C ≈ TG/5 (Friedewald, giltigt om TG <400).
- Aterogenicitet: VLDL-remnants (IDL) är aterogena – tränger in i intima, binder till proteoglykaner, främjar skumceller. Smala täta LDL (från VLDL-katabolism vid insulinresistens) högst aterogena.
- Pankreatitrisk: TG >500 mg/dL (svår), >1 000 mg/dL (hög risk).
- Metabolt syndrom/insulinresistens: Hög VLDL-sekretion + nedsatt clearance = kennetecken.
- NAFLD: Lever-TG-överlast → VLDL-överproduktion; bidirektionell.
Mätning
- Beräknat VLDL-C: TG/5 (mg/dL) eller TG/2,2 (mmol/L) – fastande prov.
- Direkt VLDL-C-analys: Ulticentrifugering, fällning eller NMR-spektroskopi (partikelantal/koncentration).
- ApoB: Speglar totalt aterogent partikelantal (VLDL + IDL + LDL + Lp(a)).
- NMR-lipoprofil: VLDL-partikelstorlek/antal – små VLDL förutsäger insulinresistens/T2DM.
Behandling av förhöjt VLDL / hypertriglyceridemi
Livsstilsförändringar (grund)
- Kost: Mediterraneansk/DASH; minska raffinerade kolhydrater, tillsatt socker, fruktos, alkohol; öka fiber, omega-3 (fet fisk), plantsteroler.
- Viktnedgång: 5–10% kroppsvikt → 20–30% TG-minskning.
- Träning: 150 min/vecka moderat + styrketräning – ökar LPL-aktivitet.
- Alkohol: Minimera/undvik – potent VLDL-stimulator.
- Glukoskontroll: Optimera diabetesbehandling.
Farmakologisk (om TG ≥500 eller ASCVD-risk + TG 175–499)
- Fibrat (fenofibrat, gemfibrozil): PPAR-α-agonister → ↑ LPL, ↓ ApoC-III. ↓ TG 30–50%, ↑ HDL. Varning: njurdosering, myopati (med statiner), gallsten.
- Receptbelagt omega-3 (Icosapentetyl – Vascepa): 4 g/dag rena EPA. REDUCE-IT: 25% relativ riskminskning för ASCVD-händelser (TG 135–499 på statin). DHA-innehållande mindre konsekventa.
- Statiner: Måttlig TG-sänkning (10–30%); primärt för LDL-C/ASCVD.
- Niacin: ↓ TG 20–40%, men ingen adderad ASCVD-nytta på statin (AIM-HIGH, HPS2-THRIVE); biverkningar.
- Nya: Antisense-oligonukleotider (volanesorsen – ApoC-III-hämmning, FCS), ANGPTL3-hämmare (evinacumab), DGAT2-hämmare.
Svår hypertriglyceridemi (TG >500–1 000)
- Mycket låtfettkost (<15% kalorier), strikt alkoholavstående, fibrat + omega-3, insulininfusion vid DKA/pankreatit.
- Plasmaferes vid hotande pankreatit (TG >1 000–2 000).
Slutsats
VLDL är leverns triacylglygerexportfordon. Förhöjt VLDL speglar metabolisk dysreglering (insulinresistens, NAFLD) och driver aterogent remnant-kolesterol och små täta LDL. Behandling prioriterar livsstil, sedan riktad farmakoterapi baserad på TG-nivå och ASCVD-risk.
