Paradoxal embolism inträffar när venös tromb passerar ett patent foramen ovale (PFO) eller annan intrakardial shunt in i den arteriella cirkulationen, vilket orsakar stroke, TIA eller perifer embolism.
Mekanism
- PFO finns hos ~25% av vuxna (flikliknande öppning mellan förmaken).
- Normalt vänster förmakstryck > höger → funktionell förslutning.
- Tillfälliga höger förmakstrycksspikar (Valsalva, hosta, ansträngning, lungartärtryck) öppnar fliken → höger-till-vänster shunt.
- Venöst koagel (DVT) passerar över → arteriell embolism.
Riskfaktorer
- PFO (särskilt stor, med förmaksseptumaneurysm, Eustachius ventyl)
- Venöst tromboemboli (DVT/LE) – känd eller okänd
- Tillstånd som ökar högerhjärtatryck: KOL, OSA, lungartärtryck
- Hyperkoagulabla tillstånd (cancer, graviditet, östrogen, trombofili)
- Aktiviteter med Valsalva: lyftning, ansträngning, dykking
Klinisk presentation
- Kryptogen stroke/TIA (ingen annan orsak funnen) – särskilt unga (<55), inga vaskulära riskfaktorer.
- Perifer embolism: lemischemisk, mesenterial, renal, retinal.
- Kan ha samtidig DVT/LE-symtom.
Diagnostisk utredning
- Transtorakalt echo (TTE) med bubbelprov: Screening; begränsad känslighet för PFO.
- Transesofagealt echo (TEE) med bubbelprov: Guldstandard för PFO-detektering, karaktärisering (storlek, shuntgrad, ASA).
- CT/MRI hjärna: Infarktmönster (kortikalt, multipla territorier antyder embolism).
- Undre extremiteters venöst ultraljud: Käll-DVT.
- Hyperkoagulabel utredning vid indikation.
Hantering
Antikogulation (Förstahandsval)
- DOAK eller warfarin för sekundär strokeprevention (enligt CHEST-riktlinjer).
- Varaktighet: Minst 3 månader; livslång om oprecipitad eller persistent hyperkoagulabel tillstånd.
PFO-förslutning (Utvalda patienter)
- Ålder 18–60, kryptogen stroke, PFO med högriskdrag (stor shunt, ASA), ingen annan strokemekanism.
- Studier (CLOSE, REDUCE, RESPECT): Förslutning + trombocyggregationshämmer minskar recidivstroke vs medicinsk terapi ensamt (NNT ~30 över 5 år).
- Enhet: Amplatzer PFO Occluder, Gore Cardioform.
- Risker: Enhetstrombose, erosion, förmaksarytmi (nydebuterad fibrillation 3–5%), vaskulära accesskomplikationer.
Endast trombocyggregationshämmer
Rimligt för låg-risk PFO, patientpreferens, eller kontraindikation mot antikogulation eller förslutning.
Uppföljning
- Neurologi + kardiologi samordning.
- Post-förslutning: Trombocyggregationshämmer 1–6 månader; echo vid 1, 6, 12 månader.
- Övervaka förmaksflimmer (ökad post-förslutning).
Paradoxal embolism är en behandlingsbar orsak till kryptogen stroke. Systematisk utvärdering och multidisciplinärt beslutsfattande optimerar sekundärprevention.
